石嘴山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《石嘴山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》的通知

石嘴山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《石嘴山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》的通知

石政辦發(fā)﹝2018﹞99號(hào)

三縣區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬單位，中央、自治區(qū)駐石各單位：

現(xiàn)將《石嘴山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好落實(shí)。

石嘴山市人民政府辦公室

2018年7月13日

石嘴山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案

為進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用，保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》（寧政辦發(fā)〔2018〕4號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定實(shí)施方案如下。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，按照黨中央、國(guó)務(wù)院和自治區(qū)黨委、人民政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作部署，深入落實(shí)全國(guó)及自治區(qū)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，建立并不斷完善符合我市市情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系。通過(guò)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，保障參保人員權(quán)益，推動(dòng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)健康發(fā)展。

二、實(shí)施范圍

本實(shí)施方案適用于全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付方式改革。

三、工作目標(biāo)

健全通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)約束醫(yī)療行為及控制醫(yī)療費(fèi)用的體制機(jī)制，建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。2018年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。到2020年，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

四、主要任務(wù)

（一）加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保基金預(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法并向社會(huì)公開(kāi)，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性，推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行分析，加強(qiáng)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)管控。

（二）實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式在利益調(diào)節(jié)、資源配置、成本控制、激勵(lì)創(chuàng)新等方面的政策引導(dǎo)作用，普遍建立適應(yīng)不同人群、不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步完善總額控制下的按病種分值、按人頭、按床日等付費(fèi)制度，細(xì)化考核指標(biāo)，提升精細(xì)化管理水平。其中的結(jié)算方式，住院分娩按人頭付費(fèi)、精神疾病患者住院按床日付費(fèi)、腎病門診透析按服務(wù)項(xiàng)目包干。

（三）重點(diǎn)推進(jìn)按病種分值付費(fèi)。逐步完善我市總額控制下按病種分值付費(fèi)政策體系，科學(xué)設(shè)置調(diào)整病種分值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)、病種分類編碼。建立協(xié)調(diào)機(jī)制，加快提升醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間良性競(jìng)爭(zhēng)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理?？刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，維護(hù)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

（四）推行按病種付費(fèi)。按照“先易后難、逐步擴(kuò)大”的原則，選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)相對(duì)成熟的疾病開(kāi)展按病種付費(fèi)。我市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議公立醫(yī)院（含自治區(qū)屬醫(yī)院、縣級(jí)公立醫(yī)院）開(kāi)展單病種付費(fèi)項(xiàng)目合計(jì)不少于100個(gè)。做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接工作，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同分擔(dān)。將符合行業(yè)規(guī)范的日間手術(shù)適時(shí)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，合理測(cè)算和確定付費(fèi)價(jià)格及支付辦法。

（五）完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，落實(shí)好基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生簽約服務(wù)。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。明確按人頭付費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)范圍，保障醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)用按規(guī)定支付。鞏固城鄉(xiāng)居民住院分娩、腎透析門診大病等醫(yī)療費(fèi)用按人頭付費(fèi)及精神疾病按床日付費(fèi)的成果。加強(qiáng)對(duì)因精神疾病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的相關(guān)涉及疾病按床日付費(fèi)的考核評(píng)估。

（六）強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類完善考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。探索實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。繼續(xù)鞏固醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信管理成果，將醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理。

（七）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開(kāi)機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人員就醫(yī)提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診。

五、組織保障

（一）加強(qiáng)協(xié)調(diào)，同步推進(jìn)。市人社部門要牽頭推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，合理規(guī)范調(diào)整待遇政策，按照國(guó)家、自治區(qū)相關(guān)要求做好藥品和醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作，會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)部門做好按病種收費(fèi)和付費(fèi)的銜接工作；市衛(wèi)生計(jì)生部門要加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管及醫(yī)療費(fèi)用的控制，規(guī)范病案首頁(yè)管理，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一，完善臨床路徑管理，指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展臨床路徑管理工作；市發(fā)改、財(cái)政、物價(jià)、社保等部門要加強(qiáng)協(xié)作，同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。

（二）加強(qiáng)評(píng)估，穩(wěn)步實(shí)施。市政府有關(guān)部門（單位）要根據(jù)各自職能開(kāi)展改革效果評(píng)估，對(duì)改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評(píng)估，通過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)支付方式改革進(jìn)程中存在的問(wèn)題并予以解決；要不斷總結(jié)適合我市的經(jīng)驗(yàn)做法，持續(xù)探索創(chuàng)新；要高度重視支付方式改革對(duì)于特殊群體的影響，避免出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題；要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц墩急容^高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，妥善做好支付方式改革的全面銜接工作。

（三）加強(qiáng)宣傳，正確引導(dǎo)。醫(yī)保支付方式改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，三縣區(qū)及有關(guān)部門（單位）要加強(qiáng)政策解讀和宣傳，正確引導(dǎo)輿論，妥善回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，爭(zhēng)取各方理解和支持，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，提高醫(yī)保基金的使用效率。

抄送：市委各部門，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室，市中級(jí)人民法院、人民檢察院，石嘴山軍分區(qū)，市武警支隊(duì)、市消防支隊(duì)。

各人民團(tuán)體，各民主黨派石嘴山市委員會(huì)。

石嘴山市人民政府辦公室

2018年7月16日印發(fā)